DEKLARACJA UCZESTNICTWA W ZAJĘCIACH
KOSZALIŃSKIEGO UNIWERSYTETU DZIECI I MŁODZIEŻY
W POLITECHNICE KOSZALIŃSKIEJ

ROK AKADEMICKI 2017/18

 

I. Na który stopień Koszalińskiego Uniwersytetu Dzieci i Młodzieży dziecko ma zostać zapisane?

KUDiM Koszalin KUDiM Szczecinek
KUDiM Dzieci KUDiM Młodzież KUDiM Dzieci KUDiM Młodzież

Dzieci klasy I - V szkoły podstawowej
Młodzież VI - VIII szkoły podstawowej i gimnazjum

II. Dane dziecka i rodziców / opiekunów prawnych dziecka:

Imię i nazwisko dziecka:

Data urodzenia: w

Szkoła: w

Telefon komórkowy rodzica:

E-mail rodzica:

III. Uczestnictwo w Koszalińskim Uniwersytecie Dzieci i Młodzieży?

    Kontynuacja Nowy Student 

IV. Deklaracja rodziców / opiekunów prawnych dziecka:
Ja niżej podpisany (imię i nazwisko rodzica/opiekuna)
Legitymujący się dowodem osobistym nr

-  deklaruję chęć uczestnictwa mojego dziecka w zajęciach Koszalińskiego Uniwersytetu Dzieci i Młodzieży w Politechnice Koszalińskiej na zasadach określonych w regulaminie KUDiM, którego treść jest mi znana, którą w pełni akceptuję,
- Zobowiązuję się do uiszczenia wpisowego oraz opłat semestralnych w wysokości ustalonej przez Rektora Politechniki Koszalińskiej,
- Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych swoich i zapisanego przeze mnie dziecka w celach związanych z działalnością KUDiM. Informujemy, że posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 roku ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr 133, poz. 883),
- wyrażam zgodę na rozpowszechnianie wizerunku dziecka w materiałach filmowych i fotograficznych kolportowanych w każdego rodzaju mediach w celach promocyjnych.


 

 

 

 

Przesłanie formularza oznacza wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych na potrzeby organizacji zajęć Koszalińskiego Uniwersytetu Dzieci i Młodzieży (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity: Dz.U.z 2014r., poz.1182 ze zm.).